Расстройство пищевого поведения: еда как средство контроля

Отношения с пищей, от которой отказываются или которую поглощают в неумеренных количествах, выражают глубокий психологический дискомфорт. Как диагностировать и лечить, рассказывает доктор Карло Альфаро.

Расстройства пищевого поведения (РПП) охватывают набор психопатологических состояний, которые выражаются в измененном пищевом поведении, действиях по контролю функции питания и веса тела, нарушениях образа тела, самооценки, мышления и аффективности.

В последнем «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (DSM V) Американской психиатрической ассоциации выделены три категории РПП.

Расстройства пищевого поведения (РПП)

нервная анорексия;
булимия;
компульсивное переедание.

Нервная анорексия характеризуется ограничением потребления энергии по сравнению с потребностями, что приводит к значительной потере веса и другим физическим осложнениям, и вызвана искаженным восприятием собственного веса и навязчивым стремлением контролировать потребление пищи для достижения чувства автономии, силы и самоуважения.

Нервная булимия, которая по сравнению с анорексией растет и поражает людей старшего возраста, часто представляет собой ее развитие (25-35% булимиков страдали анорексией) и имеет ту же одержимость едой и весом, с той лишь разницей, что контроль веса осуществляется не путем ограничения потребления калорий, а через компенсаторное поведение, такое как физическая гиперактивность, самоиндуцированная рвота, неправильное использование мочегонных и слабительных средств. Часто булимия проявляется в «мультикомпульсивной» форме, то есть ассоциируется с расстройствами личности, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, компульсивным шопингом, клептоманией. Также увеличивается число атипичных форм анорексии и булимии, в которых отсутствуют некоторые типичные элементы, например, анорексия без аменореи или булимия без самопровоцируемой рвоты: так называемые «неуточненные расстройства пищевого поведения» (расстройство пищевого поведения, не указанное иначе) или Ednos.

Наконец, расстройство неконтролируемого питания, или Binge Eating Disorder (BED), часто встречающееся у подростков, характеризуется абсолютной потерей контроля над приемом пищи и связано с ожирением, не имея, по сравнению с булимией, компенсаторных практик.

Другие расстройства, связанные с РПП

Вигорексия, связанная с миром спортивных залов и фитнеса, которая представляет собой навязчивый выбор (белковой) диеты, укрепляющей мышцы.
Орторексия, одержимость здоровым питанием с постепенным ограничением пищи, считающейся нездоровой.
Дрункорессия, форма, граничащая с расстройством питания и алкогольной зависимостью, часто встречающаяся у девочек-подростков, которая заключается в голодании в течение дня и последующем употреблении алкоголя в счастливые часы.
Расстройство избегания / рестриктивного потребления пищи (ARFID), новая нозографическая единица, которая в основном поражает детей, начиная с 2-3 лет и до предподросткового возраста, и особенно мальчиков, характеризуясь чрезмерной избирательностью в выборе пищи.

Число РПП постоянно растет, и только в Италии в настоящее время ими страдают около 3 миллионов человек, не принимая во внимание множество случаев, которые остаются скрытыми из-за высокой распространенности доклинических/пограничных форм и эмоций амбивалентности, скрытности и стыда, которые приводят пациента к удалению-отрицанию расстройства. Ежегодно на 100 000 женщин приходится примерно 8 новых случаев анорексии и 12 новых случаев булимии на 100 000 женщин. Возраст, в котором наступает пик заболеваемости, составляет от 14 до 17 лет, но порог заболеваемости, как правило, все ниже и ниже в препубертатном возрасте (8-9 лет), в то время как среди людей старше 40 лет случаи заболевания также увеличиваются: заболеваемость в возрастной группе от 8 до 14 лет выросла с 5% до 20% случаев, в то время как до 3% женщин в возрасте от 40 до 50 лет страдают расстройством пищевого поведения. Один случай из десяти поражает мужчин, но у более молодых пациентов мужчины составляют 40% случаев.

С функциональной точки зрения, РПП — это расстройства, при которых отношения с пищей, от которой отказываются или которую поглощают в неумеренных количествах, выражают глубокий психологический дискомфорт, связанный с сильным чувством неадекватности, неуверенности и неспособности справиться с трудностями, которое компенсируется ощущением силы, даваемым способностью контролировать рацион. Общим психопатологическим стержнем всех РПП являются навязчивые мысли о теле и весе. Подобно алкогольной зависимости, пациент испытывает интенсивные, патологические мысли об объекте в качестве защиты от глубоко мучительных эмоциональных конфликтов и неопределенности идентичности.

Культурное давление на физическую форму, подчеркиваемое в западных обществах как идеал эго и столп ценности и личного успеха, способствует тому, что наиболее хрупкие индивиды концентрируются на еде, выступая в качестве «патопластического» элемента, т. е. предлагая форму для симптома, который представляет собой адаптивную реакцию на эмоциональный дистресс. Именно поэтому РПП считаются «культурными синдромами», то есть заболеваниями, которые являются продуктом воздействия общества на индивидуальную уязвимость, настолько, что в странах Азии, Африки и Восточной Европы, как только были импортированы западные культурные модели и образ жизни, эти расстройства достигли уровня распространенности, характерного для западного мира.

На фоне роста РПП наблюдается сокращение случаев наркомании в тех же возрастных группах, как будто расстройство пищевого поведения сегодня лучше представляет и выражает недомогание, которое в другое время и в других условиях могло бы найти компенсацию в других видах патологических проявлений.
В основном, и не случайно, РПП возникают в подростковом возрасте. Подростки переживают вихревое изменение образа своего тела, которое становится объектом их навязчивого внимания. РПП выражает конфликт между разумом и телом подростка: еда становится инструментом контроля над телом и, через тело, над внешним миром. Более того, подростки особенно уязвимы перед ловушками сети, где процветают сайты «за анорексию», использующие коварный и кокетливый язык, чтобы завлечь неуверенных в себе девочек, пропагандируя анорексию как божество, богиню ANA, которой они должны посвятить себя.

С этиопатогенетической точки зрения, РПП не имеют единственной причины, а являются продуктом мозаики генетических, биологических, семейных (дисфункциональная семья и отношения), исторических (например, жестокое обращение, травма, тяжелая утрата), психологических (неудовлетворенность телом, перфекционизм, низкая самооценка, трудности в распознавании и регулировании эмоций, трудности в контроле импульсов и межличностных отношений) факторов. Потеря веса по какой-либо причине, и особенно недавняя диета, являются одними из наиболее распространенных провоцирующих факторов, особенно у детей и подростков, и это должно побуждать к осторожности в диетическом подходе к проблеме детского ожирения.

Ранняя диагностика, от которой зависит успех лечения, представляет собой сложную задачу. Первые симптомы часто путают с причудами культуры здоровья и фитнеса и отрицаются пациентами. Для родителей тревожными симптомами могут быть потеря веса, плохой аппетит, постепенное сокращение и выбор пищи, принятие экстремальных и жестких правил питания, пропуск приема пищи, неумеренное увеличение физической активности, изменения в настроении, потеря интереса, замкнутость, изменения сна, страх набрать вес (часто не отмечается у самых маленьких), самооценка преимущественно или исключительно зависит от контроля над весом, формой тела и питанием.

Учителя должны внимательно следить за учениками, замечать внезапные снижения веса, рвоту в туалете, изменения в поведении и школьной успеваемости. Специалисты первичной помощи (педиатры, врачи общей практики) должны включить в сбор истории болезни несколько ключевых вопросов, таких как:

Есть ли у вас проблемы с приемом пищи?

Сильно ли вы беспокоитесь о своем весе и фигуре?

Если пациент отвечает утвердительно, следует задать конкретные вопросы о поведении, которое он использует для контроля веса. Использование простых опросников может облегчить скрининг, например, у лиц с высоким риском, таких как подростки и молодые женщины с чрезмерно высоким или низким весом, беспокойством по поводу веса и формы тела, нарушениями менструального цикла или аменореей, диспептическими симптомами и психологическими проблемами, врач может провести тест SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food), состоящий из 5 вопросов:

Вызываете ли вы рвоту, когда чувствуете себя чрезмерно полным?
Беспокоитесь ли вы о том, что потеряли контроль над количеством съеденного?
Потеряли ли вы в последнее время более 6 кг за трехмесячный период?
Считаете ли вы себя толстым, в то время как другие говорят вам, что вы слишком худой?
Могли бы вы сказать, что еда доминирует в вашей жизни?

Врач также должен знать о симптомах, с которыми пациент с РПП может явиться к врачу для наблюдения. Пациенты с анорексией на начальной стадии могут явиться к врачу с неспецифическими симптомами, такими как боли и вздутие живота, запоры, непереносимость холода, выпадение волос, изменения кожи и ногтей, аменорея, предполагаемая пищевая аллергия или непереносимость, астения. При булимии неспецифическими симптомами являются изменения менструального цикла, астения, боль и растяжение в животе, запор или диарея, изжога и боль в горле. Можно отметить физические признаки самоиндуцированной рвоты, такие как эрозии и мозоли на тыльной стороне рук, эрозии зубной эмали, ссадины на нёбе, увеличение околоушных желез. В детском возрасте педиатр должен обращать внимание на детей с плохим аппетитом и избирательным кормлением, для которых питание приобретает роль инструмента шантажа, торга, конфликта.

Объективное обследование начинается с измерения веса и роста. Скорость потери веса за последние три месяца является важным параметром, а потеря веса более чем на 1 кг в неделю является показанием для срочной госпитализации. Наличие выраженной брадикардии (<50 в минуту) и / или аритмии и тяжелой гипотензии (максимальное артериальное давление <80 мм рт. ст.) являются показателями целесообразности госпитализации. Признаками недоедания также являются холодные руки и ноги, температура тела ниже 36 °C, акроцианоз и отек конечностей. Лабораторная оценка используется для исследования метаболическо-питательного статуса и функции органов.

Что касается прогноза, то РПП является основной причиной смерти (после дорожно-транспортных происшествий) у женщин в возрасте от 12 до 25 лет. Среди психических расстройств они имеют самый высокий уровень смертности. В частности, в случае нервной анорексии риск смерти в 5-10 раз выше, чем у здоровых лиц того же возраста и пола, при этом смертность составляет 10% через 10 лет после начала заболевания и 20% через 20 лет. Смертность связана как с осложнениями, вызванными неправильным питанием, так и с высоким уровнем самоубийств.

Медицинские осложнения включают, при анорексии: аменорею, которая часто, но не всегда, регрессирует по мере восстановления веса, и может быть связана, в 20-30% случаев, с риском бесплодия; поражение сердца вплоть до смерти от остановки сердца; поражение всех органов и аппаратов; задержку роста; и тяжелый остеопороз.

В феврале 2014 года (в Италии — прим. ред.) завершилось национальное исследование РПП у подростков и доподростков, проведенное Министерством на 1380 испытуемых в возрасте от 8 до 17 лет, которое выявило при ранней форме заболевания частоту развития остеопороза с задержкой роста костей до 43%. Возможные сопутствующие заболевания РПП также разнообразны: фобически-навязчивые проявления, депрессия, панические атаки, импульсивный контроль, самоповреждения и попытки самоубийства, рискованное поведение, такое как беспорядочные и незащищенные половые связи, употребление психоактивных веществ.

В научной литературе никогда не сообщалось о случаях спонтанной ремиссии заболевания: для выздоровления требуется терапевтическое вмешательство. Для этого, согласно «Национальным рекомендациям по реабилитации питанием при расстройствах пищевого поведения» министерства здравоохранения, необходим комплексный подход мультидисциплинарной команды, состоящей из психолога-психотерапевта, психиатра, терапевта или педиатра, диетолога, эндокринолога, гинеколога, диетолога, медсестры, профессионального педагога, техника психиатрической реабилитации и физиотерапевта. Лечение может проводиться, в зависимости от различных стадий и тяжести заболевания, в различных условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, в больничном отделении, в специализированных лечебных центрах. Приверженность и настойчивость родителей в следовании терапии является важным элементом ее успеха.

Источник

Фото: pinterest.com